Hipertensión arterial y diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN

En el año 1997 había en el mundo unos 124 millones de diabéticos diagnosticados, de los que el 90 % pertenecían al tipo 2. Existe la previsión de que para el año 2010, haya una cifra aproximada de 221 millones (1), consecuencia del incremento en el número de diabéticos tipo 2, debido a una prolongación en la edad media de la vida, al sedentarismo y sobre todo al progresivo aumento de la obesidad. Esta enfermedad, que aumenta de forma casi epidémica (1) en algunas regiones, no deja de plantear un futuro a corto plazo poco halagüeño, máxime cuando la proporción de casos de diabetes no diagnosticados se aproxima al 50%. La asociación de hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) hace que Zimmet(3), hable de "epidemia en progreso" por diversos motivos:

1. Porque la prevalencia de HTA entre la población diabética es aproximadamente el doble que en la población no diabética(3,4).

2. Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética, habiéndose demostrado además que un adecuado tratamiento de la hipertensión puede ralentizar la progresión de dicha nefropatía(5).

3. Porque la HTA es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones cardio6 y cerebrovasculares(7), sobre todo en el diabético tipo 28.

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS

Desde el punto de vista patogenético resulta imprescindible separar los acontecimientos que tienen lugar en la Diabetes tipo 1 y en la Diabetes tipo 2.

En el paciente portador de Diabetes tipo 1, la elevación de la presión arterial suele aparecer usualmente a los 2-5 años del establecimiento de la microalbuminuria (9), hecho que habitualmente nunca suele ocurrir antes de que hayan transcurrido por lo menos quince años desde el diagnóstico de la Diabetes Mellitus. Por el contrario en la diabetes tipo 2 la hipertensión arterial puede estar presente ya desde el inicio del diagnóstico de la diabetes, incluso cuando el paciente tiene una función renal todavía normal. De este hecho se deduce que los factores que inciden en la aparición de la hipertensión son diferentes en uno y otro tipo de diabetes(10).

Es necesario asumir que aproximadamente el 50% de los diabéticos tipo 1 desarrollarán un cuadro de nefropatía en un lapso de tiempo que oscila entre los 15-30 años después de haberse iniciado su diabetes. La elevación de la presión arterial, en estos casos de nefropatía establecida, está condicionada fundamentalmente por dos alteraciones: a) Por el aumento en la retención de sodio y en consecuencia por el incremento del volumen plasmático, ambos fenómenos secundarios a la disminución de la función renal (11). b) Por una elevación de la resistencia periférica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la progresión de la nefropatía. Por el contrario en la génesis de la HTA del diabético tipo 2, existe un mecanismo fisiopatológico de evidente complejidad, responsable de lo que inicialmente Reaven (12) bautizó como Síndrome X, actualmente conocido como síndrome plurimetabólico(13), que está constituido por las siguientes alteraciones:

1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de las células periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo), con hiperinsulinismo secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa.

El hiperinsulinismo "per se" puede ser responsable de regular la presión arterial a través de diferentes mecanismos:
- Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen intravascular.- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con aumento en la producción de catecolaminas(14).- Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer la sensibilidad de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir su sensibilidad a estímulos vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puede estar condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la insulina(15).- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por estimulación directa (efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) o bien a través de la acción del IGF-1.- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio- KATPasa, bomba calcio-ATPasa).

2. Alteraciones lipídicas:
- Aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, con un mayor aporte de los mismos al hígado, lo que comporta un incremento en la síntesis de VLDL y en consecuencia de triglicéridos (hipertrigliceridemia).- Disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa, con disminución en el aclaramiento de los quilomicrones y VLDL, aumentando también a través de este mecanismo los niveles de triglicéridos plasmáticos.- Aumento en la síntesis de LDL.- Disminución en la producción de HDL

3. Hipertensión arterial

4. Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor activador del plasminógeno (PAI-1)(16).

5. Obesidad de predominio troncular con aumento del índice cintura/cadera.

6. Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia(17).

De cualquier forma es preciso no olvidar la existencia de un protagonista importante, el endotelio vascular que sufre una disfunción importante de índole multifactorial (tromboxano A, prostaciclina, óxido nítrico, productos derivados de la glicación avanzada, etc....(18).

PREVALENCIA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LA DIABETES TIPO 2

Al margen de la prevalencia de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 1, resultaría conveniente por su transcendencia, conocer la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2.
En España la prevalencia de microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina = 20-200 µg/min), macroalbuminuria (excreción urinaria de albúmina > 200 µg/min) e insuficiencia renal (creatinina plasmática > 1,5 mg/dl), es del 23,1%, 4,6% y 7,5%, respectivamente. Los datos proceden de un estudio multicéntrico transversal realizado en siete provincias (Asturias, Córdoba, Las Palmas, Navarra, Santander, Vizcaya y Zaragoza), sobre una muestra de 1.636 pacientes(19).

La prevalencia de microalbuminuria (23%) puede ser equiparable, con ligeras diferencias, a la observada en otros países europeos(20-25) (Tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de microalbuminuria en diversos países europeos.

Dinamarca 30%17
Francia 29%18
Escocia 26%19
Finlandia 19%20
Alemania 19%20
Gran Bretaña 17%22

Estos datos hacen pensar que la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2 en Europa, tiene una distribución relativamente homogénea, cosa que no ocurre con la nefropatía de la diabetes tipo 1, donde parece existir una mayor prevalencia en los países del norte comparativamente con los del sur.
En el mencionado estudio uno de los factores que más tenían que ver con la aparición y progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 2 era la HTA que afectaba al 50% de los pacientes estudiados(19), existiendo una clara asociación (p = 0,0002) entre la nefropatía y la hipertensión arterial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS
No existen criterios específicos para el diabético. La American Diabetes Association (ADA)(26) recomienda los criterios seguidos por el Fith Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure(27).
Si bien en las indicaciones de la intervención farmacológica de la hipertensión arterial no se hace mención expresa de la edad, sería aconsejable seguir las sugerencias de Mogensen(28), quien preconiza iniciar tratamiento farmacológico en pacientes menores de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg, mientras que en diabéticos mayores de 60 años, sería procedente hacerlo con cifras de presión arterial algo mas elevadas (160/90 mmHg), sobre todo en estadíos iniciales de la nefropatía.
¿HASTA QUÉ NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL?
Hace 15 años Parving recomendaba bajar la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg, para enlentecer la progresión de la nefropatía. Actualmente no se sabe cual es el nivel de presión arterial óptimo para el diabético, pero la ADA (26) recuerda que los riesgos son menores si la presión arterial sistólica es <>140 mg/dl e <200> 110 mg/dl e <>